ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14962

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สาธารณสุขจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ต่อรองราคาการก่อสร้างตึกผู้ป่วยนอกและอุบัติเหตุ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 26-10-2553 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 27-10-2553 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางโสภา พันธ์สาคร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน