ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37741

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่บ้านมินตราถนนเส้น332 รพสิริกิติ์

เพื่อ EMS --ส่งต่อผู้ป่วย มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 18-04-2569 เวลา 15.08 ถึงวันที่ 18-04-2569 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ จข5262

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน