ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37755

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ทัณฑสถานหญิงชลบุรี

เพื่อ อื่นๆ --ออกหน่วยทันตกรรม มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 20-04-2569 เวลา 7.15 ถึงวันที่ 28-04-2569 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพญ.วนิดา จึ่งรุ่งเรืองกิจ 2. นางนิภาวรรณ ยอดทอง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน