ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37761

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์พม.บางละมุง

เพื่อ Refer --ส่งคนไข้ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 20-04-2569 เวลา 0730 ถึงวันที่ 21-04-2569 เวลา 140.0

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายไม่ทราบชื่อ 2. สุภาพร นราชิต 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ ฉค1110

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน