ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37785

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ลงเยี่ยมบ้าน ต.สัตหีบ และ ต.พลูตาหลวง

เพื่อ ชุมชน --เยี่ยมบ้านผู้ป่วยจิตเวชฉุกเฉิน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 23-04-2569 เวลา 9.00 ถึงวันที่ 24-04-2569 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.พรชนิตว์ ฉัตรจิรมณีกุล 2. น.ส.ชนิตา อรุณรักษ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน