ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37789

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) -

เพื่อ Refer --พาผู้ป่วยไปตวรจที่รพ.บางละมุง มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 26-04-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 27-04-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.กนกวรรณ มะโนชาติ 2. นางอุทัยวรรณ ชัยอำนวยรุ่ง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน