ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37805

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ซองจามจุรี

เพื่อ EMS --รับผู้ป่วยโรงพยาบาล มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 27-04-2569 เวลา 05.15 ถึงวันที่ 25-04-2569 เวลา 06.16

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ จข5262

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน