ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37864

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ. ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ตัวชี้วัดแผลกดทับ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 03-05-2569 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 07-05-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. จันทกานต์ บุญยะบุตร 2. ประกายวรรณ ผาชา 3. กนกวรรณ มโนชาติ

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน