ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37869

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --Fammed. ปี 2569 มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 05-05-2569 เวลา 11.30 ถึงวันที่ 07-05-2569 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญ.วิสมนทิพย์ ถิ่นทวี 2. พญ.ธนิษฐา จุมพรม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน