ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37890

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์พม. บางละมุง

เพื่อ Refer --รับไว้ดูแล มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 06-05-2569 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 07-05-2569 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางพรพรรณ ขาวจันทร์ 2. ศักดิ์ศิริ แสนสุขเหลือ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ ขอ8247

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน