ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37943

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ลงเยี่ยมบ้าน ต.สัตหีบ และ ต.พลูตาหลวง

เพื่อ ชุมชน --เยี่ยมบ้านผู้ป่วยจิตเวชฉุกเฉิน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 11-05-2569 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 15-05-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.สุพัตรา ท้วมไทย 2. น.ส.พรชนิตว์ ฉัตรจิรมณีกุล 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน