ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37949

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สมิติเวชศรีราชา

เพื่อ ประชุม/อบรม --referal มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 11-05-2569 เวลา 11.30 ถึงวันที่ 14-05-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธัญรัศม์ 2. มนัสวี 3. วรรณี

4. รุ่งนภา 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน