ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37981

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อ.สัตหีบ

เพื่อ ชุมชน --เยี่ยมบ้าน IMC กายภาพ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 18-05-2569 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 20-05-2569 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวปิยวรรณ จันทร์เจริญ 2. นางเยาวลักษณ์ พนักศรี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน