ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37991

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ อื่นๆ --รับส่งวิทยากรจากรพ.ชลบุรี มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 18-05-2569 เวลา 10.30 ถึงวันที่ 19-05-2569 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นส.อริยาวรรณ วรรณสีทอง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน