ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37996

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) กม2(เปลี่ยนถ่าย)

เพื่อ EMS --รับผู้ป่วยส่งโรงพยาบาล มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 18-05-2569 เวลา 14.44 ถึงวันที่ 17-05-2569 เวลา 15.21

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ จข5262

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน