ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38015

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ สถานบันประสาทวิทยา กทม.

เพื่อ Refer --ส่งต่อผู้ป่วย มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 20-05-2569 เวลา 01.47 ถึงวันที่ 20-05-2569 เวลา 07.35

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ ฉค1110

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน