ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38075

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เช้าโรงเรียนบำรุงศิษย์ รับกลับที่โรงเรียนจุกเสม็ด

เพื่อ ชุมชน --ตรวจสุขภาพช่องปาก มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 27-05-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 12-06-2569 เวลา 15:30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางสาวลดาวัลย์ พูนยิ่งยง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน