ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38077

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --อบรมวิกฤติ สูติศาสตร์ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 27-05-2569 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 23-06-2569 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. มนัสวี เจริญพันธ์ 2. รุ่งนภา พิพิธกุล 3. ปราณี ชัยมงคล

4. จิตตินันท์ สินธุ 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน