ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38091

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลแหลมฉบัง

เพื่อ อื่นๆ --รับmobile ยูนิต4ตัว เครื่องขูดหินปูน 1ตัว suction1ตัว(ที่ขอยืมรพ.แหลมฉบัง)เพื่อออกหน่วย พอสว วันที่3 มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 29-05-2569 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 01-07-2569 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จพทันต ฉัตรชนก สาระพากร 2. คุณลดาวัลย์ พูนยิ่งยง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ขก3891

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน