ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38121

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) stand by หน้า รพ. รถแอม 8

เพื่อ อื่นๆ --รับเสด็จ พร้อมหน่วยปฐมพยาบาล แอม 8 มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 02-06-2569 เวลา 20.00 ถึงวันที่ 10-06-2569 เวลา 23.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. แพทย์ 2. ธัญรัศม์ 3. ลักขณา

4. ประหยัด 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ ฉค1110

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน