ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38123

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ทางรถไปแสมสาร รับเสด็จ

เพื่อ อื่นๆ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล แอม 8 มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 02-06-2569 เวลา 04.00 ถึงวันที่ 14-06-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. แพทย์ 2. ธัญรัศม์ 3. ลักขณา

4. ประหยัด 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ฉค1110

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน