ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38160

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ไปเอาของที่ร้านกิตติฮาดแวร์

เพื่อ อื่นๆ --กม.6 มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 04-06-2569 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 05-06-2569 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายจิรวัฒน์ ไชยโย 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ ผผ6552

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน