ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38172

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.พัทยาปัทมคุณ

เพื่อ Refer --ทำหมัน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 07-06-2569 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 00-00-0000 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. กนกวรรณ มะโนชาติ 2. กมลมาลย์ เมืองไทย 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน