ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38228

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) กร.รับเสด็จ (รถตู้)

เพื่อ ชุมชน --หน่วยปฐมพยาบาล มีคนนั่ง 9 คน

ในวันที่ี่ 10-06-2569 เวลา 03.30 ถึงวันที่ 14-06-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางสาวธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 3. นายนันทวัฒน์ กิจผสมทรัพย์

4. นายพีระวัฒน์ นาวีรัตนวิทยา 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ 0

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน