ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38235

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่บ้านพบโชด

เพื่อ EMS --รับผู้ป่วยส่งโรงพยาบาล มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 11-06-2569 เวลา 06.30 ถึงวันที่ 11-06-2569 เวลา 07.13

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ จข5262

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน