ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38268

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.วัดญาณสังวราราม

เพื่อ อื่นๆ --เรียน echo ที่ รพ.วัดญาณสังวราราม มีคนนั่ง 9 คน

ในวันที่ี่ 15-06-2569 เวลา 11.30 ถึงวันที่ 19-06-2569 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.คุณาธิป แสงกระจ่าง 2. พญ.ธนิษฐา จุมพรม 3. พญ.วิสมนทิพย์ ถิ่นทวี

4. พยาบาล 6 คน 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน