ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38327

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมบางแสนเฮอริเทจ อำเภอเมืองชลบุรี จ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --เพื่อรับกลับจากการเข้าร่วมประชุมการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจเขตสุขภาพที่ 6 มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 22-06-2569 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 26-06-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางทัชชา เพ็ชรกอง 2. นางสมถวิล ทาหอม 3. นางสุทธิวรรณ สุโกศลวิสิทธิ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน