ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38351

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ เบิกยา --มีเอกสารไปกับ พขร 1 ชุด + พร้อมกระติกน้ำใส่น้ำแข็ง 1 ใบ มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 24-06-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 25-06-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. มีเอกสารไปกับ พขร 1 ชุด + พร้อ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน