ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38389

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สุขุมวิท81

เพื่อ EMS --รับผู้ป่วยส่งโรงพยาบาล มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 30-06-2569 เวลา 14.10 ถึงวันที่ 29-06-2569 เวลา 14.55

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ จข5262

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน