ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38407

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.6 ต.สัตหีบ

เพื่อ อื่นๆ --เยี่ยมบ้านผู้ป่วยจิตเวช มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 01-07-2569 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 01-07-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางณัฐธยาน์ มิจนทรัพย์ 2. นางขนิษฐา สีหะวงษ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน