ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38410

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลพัทยาปัทมคุณ

เพื่อ เบิกยา --นำส่งยาคืนที่ห้องจ่ายยาผู้ป่วยนอก รพ.พัทยาปัทมคุณ (ยาเย็น จำเป็นต้องใส่กระติกน้ำแข็ง) มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 01-07-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 06-07-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ยาพร้อมกระติกใส่น้ำแข็ง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน