ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38432

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (ขับเอง)

เพื่อ ชุมชน --งานอนามัยโรงเรียน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 06-07-2569 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 07-07-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางบัวแก้ว แต่งแดน 2. นางสาวธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 3. นายนันทวัฒน์ กิจผสมทรัพย์

4. นายพีระวัฒน์ นาวีรัตนวิทยา 5.

พนักงานขับรถ

นันทวัฒน์ กิจผสมทรัพย์ ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน