ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38458

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อำเภอ สัตหีบ

เพื่อ ชุมชน --ประชุม อ.สัตหีบ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 06-07-2569 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 07-07-2569 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางกัญญา ปานสุวรรณ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ ผผ6552

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน