ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38475

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ทางด่วนมอเตอร์เวย์ ห้วยใหญ่ ขาออก

เพื่อ อื่นๆ --รับเสด็จ พร้อมหน่วยปฐมพยาบาล แอม 7 มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 07-07-2569 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 09-07-2569 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. แพทย์ 2. วันดี 3. ฐิตาภรณ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ จง9673

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน