ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38476

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนอนุบาล อธิฏฐาน และ โรงเรียนวัดนาจอมเทียน

เพื่อ ชุมชน --ตรวจสุขภาพช่องปากเด็ก และทาฟลูออไรด์วานิช มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 07-07-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 08-07-2569 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางสาวลดาวัลย์ พูนยิ่งยง 3. นางสาวจิราพร กุลดร

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน