ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38477

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.ร. ชุมชนบ้านบางเสร่

เพื่อ ชุมชน --ตรวจสุขภาพช่องปาก มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 07-07-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 09-07-2569 เวลา 12:00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางสาวลดาวัลย์ พูนยิ่งยง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน