ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38479

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โครงการ ศพด.ศรีดรุณา

เพื่อ ชุมชน --ตรวจสุขภาพช่องปากและทาพลูออไรด์ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 07-07-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 13-07-2569 เวลา 12:00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางสาวลดาวัลย์ พูนยิ่งยง 3. นางสาวปวรรัตน์ โสกุล

4. นางสาวจิราพร กุลดร 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน