ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38494

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) refer รพ.พัทยาปัทมคุณ

เพื่อ Refer --พาผู้ป่วยไปตวรจที่รพ.บางละมุง มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 08-07-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 08-07-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สรรค์พร วสุนิช 2. ธัญรดา จันทร์ศรี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ ขอ8247

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน