ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38517

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ปั้มปตทถนนเส้น332

เพื่อ EMS --รับผู้ป่วยส่งโรงพยาบาล มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 12-07-2569 เวลา 19.30 ถึงวันที่ 10-07-2569 เวลา 20.11

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ จข5262

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน