ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38537

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สัตหีบ

เพื่อ อื่นๆ --ื้ซื้อของร้านเครื่องเขียน ,รับอาหาร มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 13-07-2569 เวลา 09.30 ถึงวันที่ 14-07-2569 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ประไพ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน