ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38544

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลมะเร็งชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ประชุมทบทวนข้อมูลและตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายฯ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 13-07-2569 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 21-07-2569 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุกันยา คงสวัสดิ์ 2. นางเลิศขวัญ ประกอบแก้ว 3. นางอุราทิพย์ เศรษฐีพ่อค้า

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน