ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38551

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง รถกระบะ

เพื่อ ชุมชน --กม.1 มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 14-07-2569 เวลา 12.30 ถึงวันที่ 15-07-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวสุพัตรา บุญพรมมา 2. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 3. นางสาวกลิ่นสุคนธ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน