ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38552

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) refer ศุนย์ราชพฤกษ์

เพื่อ Refer --พาผู้ป่วยไปล้างไต มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 14-07-2569 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 15-07-2569 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางยุพิน ภูมิคอนสาร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ ขอ8247

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน