ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38557

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สนามกอล์ฟสยามคันทรีคลับ

เพื่อ อื่นๆ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล แอม 7 มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 15-07-2569 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 17-07-2569 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. แพทย์ 2. ลักขณา 3. สมฤทัย

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ จง9673

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน