เลขที่ขอ
38558
วันที่ประเมิน
22/07/2569
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
รร.บ้านอำเภอ
เพื่อ
ชุมชน
--ตรวจสุขภาพช่องปาก
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
15-07-2569
เวลา
13.00
ถึงวันที่
23-07-2569
เวลา
16.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2.
นางสาวลดาวัลย์ พูนยิ่งยง 3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
0
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
