ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38578

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์ราชพฤกษ์

เพื่อ Refer --ล้างไตศูนย์ราชพฤกษ์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 16-07-2569 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 00-00-0000 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางยุพิน ภูมิคอนสาร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน