ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38586

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เทศบาลเขตอุดมศักดิ์ รถตู้

เพื่อ ชุมชน --ออกหน่วยเคลื่อนที่ มีคนนั่ง 14 คน

ในวันที่ี่ 17-07-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 20-07-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. และ เจ้าหน้าที่ รพ. กม.10 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน