ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38587

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง รถกระบะ

เพื่อ ชุมชน --เจาะเลือด เยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 17-07-2569 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 21-07-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวนัทฐินีย์ สุริยโสภา 2. นางสาวสุพัตรา บุญพรมมา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน