ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38597

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ซองร่วมใจกม 7 รพ สิริกิติ์

เพื่อ EMS --รับผู้ป่วยส่งโรงพยาบาล มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 18-07-2569 เวลา 12.05 ถึงวันที่ 18-07-2569 เวลา 12.50

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ จข5262

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน