ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38619

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สวนนงนุช แอม 8

เพื่อ อื่นๆ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล แอม 8 รับนายกสวนนงนุช(แสตนบาย) มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 20-07-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 22-07-2569 เวลา 1300

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. แพทย์ 2. ธัญรัศม์ 3. จิรวัฒน์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ ฉค1110

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน